代理人による申請について

申請者(世帯主)に代わって、代理人が給付金の受給手続き等を行う場合には、代理申請・確認申出書が必要です。
なお、代理人になれるのは原則として以下のとおりです。

  • 申請者(世帯主)と同一世帯の世帯員(家族)
  • 法定代理人
  • 親族その他の平素から申請者(世帯主)の身の回りの世話をしている者等

記入例

代理申請・確認申出書見本

1 申請者(世帯主)氏名

申請者(世帯主)の氏名を記入してください。

2 代理人氏名、代理人の生年月日、代理人の住所

代理人の氏名、生年月日、住所等を記入してください。

3 申請者(世帯主)との代理関係

申請者(世帯主)と代理人との関係を記入してください。

4 給付金の振替口座について

給付金の振込口座は原則として申請者(世帯主)の名義のものに限ります。何らかの事情により、振込口座を代理人の名義のものとする場合には、代理人の振込口座を確認できる書類のコピーを、確認書(申請書)裏面に貼り付けてください。

5 必要な書類(コピー)

申請者(世帯主)と代理人の「本人確認書類」のコピーは本申出書の裏面に貼り付けてください。
「申請者(世帯主)と代理人の関係が確認できる書類」のコピーは、貼付けせずに同封して提出してください。

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