大阪市住民税非課税世帯等に対する
臨時特別給付金

1収入が減少した世帯員の氏名

収入が減少した世帯員の氏名

2上記の世帯員は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しましたか？

はい いいえ

「任意の1か月の収入」で申し立てる場合

3令和3年1月以降、収入が減少した任意の１か月の収入額を記入してください。

収入が減少した任意の月

収入が減少した年 令和 ▼ 年を選択 3 4 年 収入が減少した月 ▼ 月を選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月

a給与収入

給与収入 円

b事業又は不動産収入

円

c年金収入

円

4年間収入見込み額（上記3の収入額を12倍した金額）

A給与収入

円

B事業又は不動産収入

円

C年金収入

円

D年間収入見込額（自動計算）

円

5上記の世帯員の扶養親族等の人数

人

6上記の世帯員について、障がい者控除、寡婦控除、ひとり親控除、未成年者控除の有無

有 無

7非課税相当収入限度額（自動計算）

円

判定する

「年間所得見込額」で申し立てる場合

1年間収入見込額

給与年間収入

円

事業又は不動産年間収入

円

年金年間収入

円

1年間収入見込額（自動計算）

円

2給与所得控除額

円

3上記1の年間収入見込額のうち、事業収入、不動産収入にかかる必要経費の見込額（12か月分）を入力してください。

事業収入等の経費

円

4公的年金等控除

年齢 歳
公的年金等控除 円

5年間所得見込額（自動計算）

円

6申請時点の扶養人数等に応じた非課税相当所得限度額

扶養親族等の人数

人

障がい者、寡婦、ひとり親、未成年者控除の有無

有 無

非課税相当所得限度額（自動計算）

円

判定する